健康保険の給付制限
【川添社会保険労務士事務所】

健康保険では、故意の犯罪行為など一定条件のもとで傷病が発生した場合、社会保険の公共性の保つ為、一定の条件のもとに給付の全部又は一部について制限（下記の「給付制限」です）を行うことになっています。
また、給付を行うことが事実上困難な場合（下の「健康保険で治療できない場合」です）とか他の制度（損害保険や生命保険）から同様の給付が行われた場合の調整の意味あいで給付制限を受ける場合もあります。

具体的には、次の１～６の様な場合に保険給付の制限または調整が行われます。

1. 故意の犯罪行為又は故意に事故をおこしたとき
    
2. けんか、よっぱらいなど著しい不行跡により事故をおこしたとき
    
3. 正当な理由がなく医師の指導に従わなかったり保険者（社会保険事務所や健康保険組合）の指示による診断を拒んだとき
    
4. 詐欺その他不正な行為で保険給付を受けたとき、又は受けようとしたとき
    
5. 正当な理由がないのに保険者（社会保険事務所や健康保険組合）の文書の提出命令や質問に応じないとき
    
6. 感染症予防法等他の法律によって、国又は地方公共団体が負担する療養の給付等があったとき

1. 仕事や日常生活にさしさわりのないホクロ、ソバカス、ニキビ、など 
2. 回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など
3. 美容のための整形手術
4. 健康診断、生活習慣病検査、人間ドック
5. 予防注射、予防内服
6. 正常な妊娠・出産や経済的理由による人工妊娠中絶

などです。

＊医師が治療の必要があると認めれば、保険治療を受けれる場合もあります。

自動車事故などで健康保険で医者にかかったときは、健康保険で治療は受けられますが、かならず「第三者行為による傷病届」を保険者（社会保険事務所や健康保険組合）へ提出しなければなりません。

＊事故証明書、および示談が成立していれば示談書なども添える必要があります。